嵐山町遺族支援金支給申請書
年 月 日
嵐山町長 様
嵐山町犯罪被害者等支援条例施行規則第7条の規定により、遺族支援金の支給を申請します。
被
害
者
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氏 名 |
男・女 |
生年月日 | 年 月 日 生 |
本籍・国籍 | |
住 所 | |
被害を受けた日 | 年 月 日 |
被害を受けた場所 | |
警察署の受理年月日 | 年 月 日 受理番号 |
支援金の受取方法 ア.口座振込 銀行・信用金庫・農協 支店 口座番号 名義人氏名 イ.役場担当窓口での受領 ウ.自宅での受領 エ.その他( )
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他の第一順位の遺族 | 氏 名 | 被害者との続柄 | 住 所 |
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添付書類 被害者の死亡診断書又は死体検案書 内縁関係の事実が認められる書類 その他( )
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