嵐山町遺族支援金支給申請書

年   月   日  

嵐山町長                様

 申 請 者氏   名
 住   所
 被害者との続柄

 嵐山町犯罪被害者等支援条例施行規則第7条の規定により、遺族支援金の支給を申請します。

氏   名 男・女 
生年月日年     月     日 生 
本籍・国籍 
住   所 
被害を受けた日年     月     日   
被害を受けた場所 
警察署の受理年月日年     月     日 受理番号        

支援金の受取方法
ア.口座振込        銀行・信用金庫・農協       支店
  口座番号         名義人氏名
イ.役場担当窓口での受領
ウ.自宅での受領
エ.その他(               )

他の第一順位の遺族氏     名被害者との続柄住      所
 

 

 

添付書類
 被害者の死亡診断書又は死体検案書
 内縁関係の事実が認められる書類
 その他(             )