嵐山町傷害支援金支給申請書

年　　　月　　　日　　

嵐山町長　　　　　　　　　　　　　　　　様

　氏　　　名
　電話番号

　嵐山町犯罪被害者等支援条例施行規則第６条の規定により、傷害支援金の支給を申請します。

被

害

者

氏名

 男・女　　

生年月日

 年　　　　　月　　　　　日　生　　

本籍・国籍

 　

住所

　

被害を受けた日　　　　　　　年　　月　　日

被害を受けた場所

警察署の受理年月日　　　　　年　　月　　日　　　受理番号

支援金の受取方法

ア．口座振込　　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　支店
　　口座番号　　　　　　　　　名義人氏名
イ．役場担当窓口での受領
ウ．自宅での受領
エ．その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

添付書類

　医師の診断書・その他（　　　　　　　　　）