住　　　　所
　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

嵐山町支援金審査結果通知書

　　　　　　年　　　　月　　　　日　付けで申請がありました傷害支援金・遺族支援金につきましては、下記のとおり決定しましたので通知します。

１．支給します　　支援金の額　　　　　　　　　　　　円

２．支給できません

　　理　由

※　この審査結果に不服のある場合は、通知書を受け取った日の翌日から起算して６０日以内に嵐山町長に対して、異議の申立てをすることができる。